Também no caso da cláusula 22, que veda a continuidade do plano em caso de demissão ou aposentadoria do segurado, é possível pleitear à Justiça que seja declarada a nulidade. Diretoria da Adusp apresentará na próxima Assembleia Geral uma proposta de ação coletiva, referente aos pontos levantados nesse estudo, realizado por uma advogada especializada, a pedido da entidade

Especialista em direito do consumidor, a advogada Luísa Stopassola, contratada pela Adusp para análise da nova apólice do Plano de Saúde Bradesco, elaborou uma nota técnica a propósito da legalidade e regularidade da migração realizada por docentes e servidores da USP, do antigo plano, mantido pela Fundação de Apoio à Universidade de São Paulo (FUSP), para o atual, administrado pela Qualicorp.

A principal conclusão da análise é que, em relação aos valores pagos a título de mensalidade, “verifica-se que as contratadas Qualicorp e a Bradesco estão autorizadas a reajustar o Plano anualmente, bem como a realizar a mudança de valor em decorrência da faixa etária do beneficiário, tendo em conta a legislação aplicável, o entendimento jurisprudencial e a regular previsão contratual”. Quanto aos valores mensais informados, “não se constatou irregularidade, ou abusividade, para a migração”.

Apesar disso, a nota técnica adverte que, caso venha a se verificar a abusividade do valor cobrado, o segurado pode ajuizar uma ação privada para questionar o aumento da mensalidade. O novo contrato foi examinado pela advogada em comparação à Apólice 8.270, estipulada pela Fundação de Apoio à Universidade de São Paulo (FUSP) e igualmente operada pela Bradesco Saúde, mas extinta em decorrência da citada migração.

Outro ponto analisado por Luísa Stopassola foi a “inexistência de previsão contratual acerca do benefício da remissão, com o intuito [da Bradesco Saúde e da Qualicorp] de evitar futuro ingresso com múltiplas ações judiciais”. Neste caso, diz a advogada, é possível ao segurado ingressar com ação judicial coletiva, ou demanda individual, “para inclusão de cláusula que assegure a continuidade do plano em caso de falecimento do titular, nos moldes do contrato anterior”. Tal medida visaria resguardar o beneficiário do plano que eventualmente se encontrar nessa situação.

Quanto à cláusula 22, que veda a continuidade do plano em caso de demissão ou aposentadoria do servidor, também é possível, prossegue a advogada consultada pela Adusp, ação coletiva ou individual para que seja declarada a nulidade da cláusula.

A nota técnica destaca, ainda, “a solidariedade entre os participantes da cadeia de fornecimento, Qualicorp e Bradesco Saúde”, que decorre do artigo 7o do Código de Defesa do Consumidor. Em outras palavras: “Isto é, caso ocorra o ingresso de qualquer demanda judicial que trate do contrato analisado, tanto a operadora quando a administradora do benefício devem compor o polo passivo”. Para reforçar esse entendimento, ela cita extrato de acórdão de 2016 da 3a Turma Cível do Tribunal de Justiça (TJ-SP): “Não há que se falar, in casu, de ilegitimidade passiva da operadora de saúde, tendo em vista que por se tratar de relação de consumo, e que todos aqueles que integram a respectiva cadeia devem responder solidariamente por eventuais prejuízos causados ao consumidor, este pode acionar judicialmente qualquer integrante”.

A Diretoria da Adusp, tendo em vista as considerações da advogada Luísa Stopassola elencadas na nota técnica, submeterá à próxima Assembleia Geral da Adusp uma proposta de ação judicial coletiva, em favor dos e das docentes que migraram para a Qualicorp.

Confira aqui a nota técnica na íntegra. A seguir, um resumo dos seus principais tópicos.

Reajuste no valor do plano anual e mudança por faixa etária

A Cláusula 18 do Contrato de Adesão determina que o valor mensal do benefício poderá sofrer os seguintes reajustes: “reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias”, em periodicidade nunca inferior a 12 meses, “contados da data de assinatura da apólice coletiva ou da última aplicação do reajuste anual”; “reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava”, conforme tabela; e “reajuste(s) em outra(s) hipótese(s)”, autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), contratado(s) entre Qualicorp e Bradesco Saúde, “além de previamente comunicado(s) ao beneficiário”.

Os valores pagos às operadoras e administradoras de benefícios para uso do plano de saúde sofrem dois tipos de alterações, explica a nota técnica: reajustes anuais do contrato e mudanças de valor base por faixa etária. “Em que pese muitos servidores [docentes e funcionários técnico-administrativos] tenham aderido à Apólice 8.270 anteriormente a 1998, ano em que passou a vigorar a Lei 9.656/98, em se tratando de migração, o novo contrato passa a ter dez faixas etárias”, por força de norma da ANS, “sendo o último reajuste aos 59 anos (Cláusula 18, pág. 6)”.

As faixas etárias atuais são as seguintes: I- 0 a 18 anos; II- 19 a 23; III- 24 a 28; IV- 29 a 33; V- 34 a 38; VI- 39 a 43; VII- 44 a 48; VIII- 49 a 53; IX- 54 a 58; X- 59 anos ou mais. Anteriormente, porém, para os contratos firmados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003, as variações nos valores deveriam se dar conforme as seguintes faixas etárias: I- 0 a 17 anos; II- 18 a 29; III- 30 a 39; IV- 40 a 49; V- 50 a 59; VI- 60 a 69; VII- 70 anos ou mais. “A mudança legislativa teve como uma das finalidades proibir a mudança no valor por faixa etária após os 59 anos de idade dos segurados”.

Em relação à nova apólice firmada, esclarece Luísa Stopassola, “de acordo com artigo 15 da Resolução Normativa 437 da ANS, para o exercício da migração é necessário que a faixa de preço do plano regulamentado seja igual ou inferior à faixa de preço em que se enquadra o valor da mensalidade do contrato de origem, acrescido do percentual de 20,59%”.

Na prática, continua ela, “nos planos de saúde coletivos os reajustes anuais do plano de saúde são determinados pela operadora, no caso, a Bradesco Saúde”, e ao ocorrer a migração da FUSP para a Qualicorp, apesar de ter permanecido a mesma operadora, os docentes que migraram “sofreram reajustes nos valores pagos a título de mensalidade, pois, conforme o artigo 22 da Resolução 195 da ANS, a mudança do valor da contraprestação pecuniária está autorizada justamente em decorrência da migração”. Dizendo de outra forma: as normas em vigor autorizam a majoração dos valores cobrados, ainda que isso favoreça a operadora e a administradora, em detrimento dos segurados.

Como agravante, “a migração realizada coincidiu temporalmente com o reajuste anual regulamentado pela ANS, que neste ano de 2019 foi divulgado no dia 23/07, definindo-se como percentual máximo de reajuste que poderá ser aplicado nas mensalidades dos planos de saúde individuais ou familiares com aniversário no período de maio de 2019 a abril de 2020 o índice de 7,35%”. A metodologia de cálculo utilizada pela agência combina a variação das despesas assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), retirando-se deste último o item plano de saúde. “No entanto, esse modelo e cálculo baseia-se diretamente no segmento de planos individuais”, adverte a autora da nota técnica.

A ANS, prossegue ela, regula tanto os planos individuais/familiares quanto os coletivos, inclusive no que se refere ao reajuste anual. “Todavia, em relação aos coletivos, apresenta uma postura de ‘monitoria’ no que tange aos percentuais anuais aplicados pelas operadoras”. Quer dizer: a agência “lava as mãos” e evita interferir nos valores cobrados. Omissão que é aceita por certos julgamentos provenientes do TJ-SP, no sentido de que os contratos coletivos não se submetem aos índices regulares divulgados pela ANS, uma vez que nesta modalidade contratual vigoraria a livre negociação entre as partes.

“Ocorre que este posicionamento não impede a análise de eventuais abusividades, uma vez que também remanesce o entendimento no sentido de que, ainda que o contrato celebrado pelas partes tenha natureza coletiva e que, por isso, seja tratado de forma diferente dos pactos de natureza individual, há que se reconhecer que o destinatário final do contrato é o consumidor, que possui proteção legislativa por meio do Código de Defesa do Consumidor”. A análise cita decisões da 9a Câmara de Direito Privado do próprio TJ-SP e também da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que levaram em conta a proteção do segurado frente à cobrança abusiva.

“Da análise das informações disponibilizadas pelo consulente [Adusp] não se verificou abusividades nos aumentos realizados, porquanto os valores pagos pelos contratantes nos meses de junho/julho (antes e depois da migração) variaram em média 20%, índice de reajuste utilizado pela Bradesco Saúde em 2019, além dos valores terem sido reajustados pela mudança de faixa etária, conforme tabela anteriormente colacionada”, explica Luísa Stopassola. “Este reajuste, anual, além de previsão legislativa, também encontra previsão contratual – Cláusula 18, com a demonstração de tabela de reajuste por faixa etária”.

Mas, independentemente dessas previsões, reforça a advogada, “sempre que o consumidor for vítima de reajuste considerado excessivo e injustificado, lhe será possível discutir no Judiciário a validade do aumento”, conforme o exemplo do STJ, “que entende que aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, estes devem ser considerados abusivos e, assim, readequados”.

Ausência de cláusula referente ao benefício da remissão

A Apólice 8.270 (FUSP) previa que, em caso de falecimento do segurado titular, na vigência do contrato de seguro, os dependentes principais incluídos na apólice permaneceriam sob a cobertura durante 1 (um) ano desobrigados do prêmio (artigo 22 – cláusula adicional de remissão por morte de segurado titular). Trata-se do chamado período de remissão. Ocorre que o atual contrato não possui disposição em relação a esse tipo de situação.

Apesar disso, a nota técnica observa que os parágrafos 1o e 3o do artigo 30 da lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) asseguram que, “caso o titular venha a óbito, seus dependentes têm assegurado o direito de manutenção da condição de beneficiários por um período correspondente à terça parte do tempo de permanência no plano de saúde, assegurando-se o mínimo de seis meses”. Portanto, o direito à permanência dos dependentes em caso de morte do segurado está garantido pela legislação.

Mesmo assim, prossegue, é comum a recusa por parte das operadoras e administradoras a darem continuidade do plano nessa hipótese, “justificando a negativa no fato de que os dependentes não preenchem o requisito de elegibilidade, consistente na condição de serem vinculados a entidades de caráter profissional, classista ou setorial, segundo o disposto nas Resoluções Normativas 195 e 196 da ANS, isto nos casos de planos coletivos por adesão”.

Mas essa alegação vem sendo refutada pelo Judiciário, diz Luísa Stopassola, que cita decisões recentes (ambas de agosto de 2019) da 5a e da 6a Câmaras de Direito Privado do TJ-SP que garantiram que em “caso de morte do titular há direito de permanência dos dependentes” no plano de saúde.

A própria ANS publicou, em novembro de 2010, a Súmula Normativa número 13, que determina que o término do período de remissão não extingue o contrato de plano de saúde. De acordo com essa súmula, os considerandos em que se baseou incluem “os princípios dispostos no texto da Constituição da República de 1988, especialmente o da igualdade (artigo 5o, caput), o da dignidade da pessoa humana (artigo 1o, inciso III), o da liberdade (artigo 5o, caput), o da proteção da segurança jurídica e o da proteção à entidade familiar (art. 226, § 4o)”, bem como “as hipóteses de manutenção de titularidade”, previstas em resoluções normativas da própria agência.

A Súmula Normativa número 13 adotou o seguinte entendimento vinculativo: “O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”.

Portanto, conclui a análise, os dependentes, após o período de remissão, assumem o pagamento das mensalidades e têm garantido o direito de manutenção do plano nas mesmas condições contratuais, arcando nesta oportunidade com os valores desse contrato de plano de saúde. “A extinção desses contratos é considerada infração legal, passível de multa”.

Cláusula 22, que veda continuidade do plano a demitidos e aposentados, é nula

A cláusula 22 do Contrato de Adesão em análise dispõe: “Não haverá nenhuma continuidade deste benefício nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este benefício”. Ocorre que, segundo a análise de Luisa Stopassola, essa cláusula é nula.

“Tentam a administradora e a operadora, de forma abusiva, diferenciar o contrato coletivo por adesão do contrato coletivo empresarial no que tange à continuidade do plano nas situações mencionadas. Sobre o tema, o artigo 30 da Lei 9.656/1998 dispõe que o consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, em caso de rescisão do vínculo empregatício ou demissão sem justa causa, pode continuar usufruindo do plano, desde que passe a pagar integralmente as mensalidades”. O artigo 31 assegura esse direito aos aposentados.

Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano, nos termos do aludido artigo, devem ser observadas as seguintes condições, segundo a análise: (1) ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício; (2) ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde; (3) assumir o pagamento integral do benefício; (4) não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde e; (5) formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício. “O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o ex-empregado demitido ou aposentado”.

Embora a contratação do plano de saúde em questão tenha se enquadrado na modalidade coletivo por adesão, estabelecida por meio do vínculo associativo com a Sociedade Assistencialista dos Servidores Públicos do Brasil (SASPB), entidade conveniada à Qualicorp, Luisa Stopassola avalia que deve prevalecer o o objetivo dos artigos 30 e 31 da lei 9.656/1998, “porquanto o foco de proteção legal é o estado de desemprego involuntário do trabalhador, seja por demissão, seja por aposentadoria”, e “apesar de o vínculo com o plano se dar de forma associativa, pode ser equiparada a uma dispensa de um trabalhador submetido ao regime celetista (artigo 30 da Lei 9.656/1998)”.

Cabe lembrar, além disso, como já relatado pelo Informativo Adusp, que a SASPB preenche todos os requisitos de uma “entidade de fachada”, conveniente portanto para os grupos empresariais do setor de seguros de saúde. A ANS, questionada a respeito, não se pronunciou sobre a SASPB, o que é estranho uma vez que lhe cabe fiscalizar o setor.

“Acerca deste debate”, diz ainda a nota técnica, “cumpre ressaltar que, considerando que os servidores da USP são, majoritariamente, servidores públicos estatutários – em grande maioria com estabilidade no cargo – o ponto de maior atenção se dá em relação à vedação expressa na cláusula referente à continuidade do plano no caso de aposentadoria”, e, ainda que a lei não faça referência expressa ao contrato coletivo por adesão, é “cabível a aplicação do mesmo princípio protetivo presente no artigo 31 da lei 9.656/98 a este tipo de contrato, utilizando-se de interpretação analógica, diante da necessidade de se proteger o consumidor de plano coletivo aposentado”.

Ressalta que a ANS assegura ao aposentado o direito de manter um ou todos os familiares já vinculados ao plano de saúde antes do fim do contrato laboral, desde que assuma o pagamento correspondente. “Em suma, nos planos coletivos em que há participação do beneficiário no custeio do plano, devem constar os direitos dos demitidos sem justa causa e dos aposentados da manutenção da condição de beneficiário e, ainda, garantia de ingresso em plano individual ou familiar no caso de cancelamento deste benefício coletivo pelo empregador”.